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    加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指通過應用一系列具有循證醫(yī)學證據(jù)的優(yōu)化圍術(shù)期處理 措施，減少手術(shù)患者圍術(shù)期心理和生理的應激反應，從而達到快速康復的目的［１－５］。ＥＲＡＳ的核心機制之一是腸功 能的快速恢復，其圍術(shù)期營養(yǎng)支持需圍繞減輕手術(shù)應激反應、緩解術(shù)后腸麻痹開展，以此促進手術(shù)患者術(shù)后快速康復［６］。
營養(yǎng)不良是導致患者術(shù)后預后不良的獨立危險因素［７－８］。圍術(shù)期營養(yǎng)支持可以改善外科臨床結(jié)局，減少感染性并發(fā)癥 發(fā)生率及病死率。術(shù)后營養(yǎng)支持對維持術(shù)后處于分解代謝為主要階段患者的營養(yǎng)狀況至關(guān)重要。術(shù)后盡早足量的口服營養(yǎng)符 合ＥＲＡＳ理念要求［９］。有研究結(jié)果顯示：在應用ＥＲＡＳ方案的結(jié)直腸腫瘤手術(shù)患者中，術(shù)后第１天恢復口服營養(yǎng)可 能是術(shù)后５年生存率的獨立影響因素［１０］?！?
目前，我國尚缺少實施ＥＲＡＳ圍術(shù)期營養(yǎng)支持的規(guī)范，因此，中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會與中國醫(yī)藥教育協(xié)會加速康 復外科專業(yè)委員會共同組織營養(yǎng)學領(lǐng)域的專家，結(jié)合相關(guān)文獻、專家經(jīng)驗和ＥＲＡＳ在各醫(yī)療中心的臨床研究結(jié)果，深入論 證，按照循證醫(yī)學原則制訂《加速康復外科圍術(shù)期營養(yǎng)支持中國專家共識（２０１９版）》（以下簡稱共識）， 旨在為我國ＥＲＡＳ圍術(shù)期營養(yǎng)支持的廣泛開展提供依據(jù)。
本共識證據(jù)質(zhì)量和推薦強度依據(jù)推薦與評價分級系統(tǒng)(the grading of recommendations,assessment,development,ev aluation,GRADE)工作組提出的循證醫(yī)學證據(jù)分級標準，將證據(jù)質(zhì)量分為“高級”“中級”“低級”“極低級”４個等級，推薦程 度分為“強”和“弱”２個等級［１１］。證據(jù)質(zhì)量級別受試驗設(shè)計和樣本量偏倚影響。本共識提供的建議不僅基于證據(jù)質(zhì)量， 還取決于對臨床工作的指導意義和價值，低質(zhì)量的證據(jù)可能值得強烈推薦，反之亦然。

一、營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評定

    術(shù)前營養(yǎng)風險篩查可發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風險的患者，并使這些患者通過術(shù)前營養(yǎng)干預獲益。營養(yǎng)評估方法通常從人體測量 學指標、實驗室指標和綜合性評價法３個方面評估患者的營養(yǎng)狀況。人體測量學指標包括ＢＭＩ、臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度 和機體組成測定等。實驗室指標包括血清Ａｌｂ、前Ａｌｂ、轉(zhuǎn)鐵蛋白等。目前綜合評價法在臨床應用廣泛，國內(nèi)臨床中常 用的營養(yǎng)診斷工具包括營養(yǎng)風險篩查法(nutritional risk screening 2002,NRS 2002)、圍術(shù)期營養(yǎng)篩查工具(periope rative nutrition screen,PONS)、主觀全面營養(yǎng)評價法(subjective global assessment,SGA)等［１２－１６］。
　 ＮＲＳ２００２被歐洲國家推薦為住院患者營養(yǎng)風險評估的首選工具，美國和中國等多個學會也認同其作用。ＰＯＮＳ是針 對圍術(shù)期患者特定的營養(yǎng)風險篩查方法，簡單實用，易于操作，耗時＜５ｍｉｎ。美國加速康復協(xié)會（ＡＳＥＲ）推薦使用 ＰＯＮＳ進行臨床圍術(shù)期營養(yǎng)風險篩查［１４］。ＳＧＡ早期用于手術(shù)患者的術(shù)前營養(yǎng)篩查和術(shù)后感染可能性預測，現(xiàn)已廣 泛應用于各類臨床患者，具有無創(chuàng)性、易操作性和可重復性等特點，且靈敏度和特異度均較高，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（Ａ ＳＰＥＮ）和歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ＥＳ?ＰＥＮ）推薦使用。上述３種方法各有局限性，目前尚無一種營養(yǎng)篩查方法能 全面評估各類患者的營養(yǎng)情況。因此，對于有條件的單位，建議盡可能采取多個篩查方法對患者的營養(yǎng)狀況進行綜合評估。
ＮＲＳ２００２對營養(yǎng)受損狀況（包括ＢＭＩ和術(shù)前１周食物攝入量）、疾病嚴重程度分別進行評分，各計０～３分；并 對年齡進行評分（年齡＜７０歲為０分，年齡≥７０歲為１分），最高分為７分?？傇u分≥３分者為存在營養(yǎng)風險，要求制訂 營養(yǎng)支持計劃；總評分＜３分者為無營養(yǎng)風險，暫不需進行臨床營養(yǎng)支持，但后續(xù)需定時進行營養(yǎng)篩查。ＰＯＮＳ篩查指標 包括ａ、ｂ、ｃ、ｄ４個項目，每項計１分。ａ為ＢＭＩ指標：６５歲及以下人群ＢＭＩ＜１８.５ｋｇ／ｍ２，６５歲以 上人群ＢＭＩ＜２０.０ｋｇ／ｍ２；ｂ為近期體質(zhì)量改變：近６個月內(nèi)體質(zhì)量下降＞１０％；ｃ為近期飲食攝入：近１周 進食量下降＞５０％；ｄ為術(shù)前血清Ａｌｂ水平：Ａｌｂ＜３０ｇ／Ｌ。血清Ａｌｂ水平的檢測簡單易行，是有效的外科風 險及病死率預測因子［１７－１８］。只要符合上述４項指標中的１項，則認為存在營養(yǎng)風險。ＳＧＡ對近期體質(zhì)量、飲食 變化、胃腸道癥狀、活動能力、應激反應、肌肉消耗、肱三頭肌皮褶厚度和足踝部水腫８個項目進行Ａ、Ｂ、Ｃ分級。Ａ級 為營養(yǎng)良好，Ｂ級為輕、中度營養(yǎng)不良，Ｃ級為重度營養(yǎng)不良。上述８項中≥５項屬于Ｃ級定為重度營養(yǎng)不良，≥５項屬于Ｂ 級定為輕、中度營養(yǎng)不良。
推薦意見１：目前尚無一種營養(yǎng)篩查和評定方法可以全面評估各類患者的營養(yǎng)狀況，建議同時使用人體測量學指標、實驗室 指標及綜合評價法來評估患者是否合并營養(yǎng)不良。（證據(jù)質(zhì)量：高級，推薦強度：強）

二、術(shù)前營養(yǎng)支持策略

1.術(shù)前營養(yǎng)支持的蛋白質(zhì)供給

 當機體處于應激狀態(tài)時，蛋白質(zhì)需要量顯著升高，用于肝臟急性期蛋白質(zhì)合成。這些合成的蛋白質(zhì)參與免疫調(diào)節(jié)和傷口愈合 ［１９］。應激患者的蛋白質(zhì)供給推薦口服營養(yǎng)補充(oral nutritional supple?ments,ONS)強化蛋白質(zhì)攝入，２～３次 ／ｄ，≥１８ｇ蛋白質(zhì)／次［１４，２０］。為達到１８ｇ蛋白質(zhì)／次，在標準整蛋白制劑基礎(chǔ)上額外添加蛋白粉。腫瘤患 者也需要充足的蛋白質(zhì)維持基礎(chǔ)的合成代謝。有研究結(jié)果表明：每餐中攝入２５～３５ｇ蛋白質(zhì)可最大限度地刺激肌肉蛋白 的合成［２１］。因此，建議非腫瘤患者術(shù)前每餐保證≥１８ｇ的蛋白質(zhì)攝入，腫瘤患者術(shù)前每餐≥２５ｇ的蛋白質(zhì)攝入以達 到每天蛋白質(zhì)需要量［１４］?！　?
推薦意見２：術(shù)前營養(yǎng)支持強調(diào)蛋白質(zhì)補充，有利于術(shù)后恢復。建議非腫瘤患者術(shù)前每餐保證≥１８ｇ的蛋白質(zhì)攝入，腫瘤 患者術(shù)前每餐≥２５ｇ的蛋白質(zhì)攝入以達到每天蛋白質(zhì)需要量。（證據(jù)質(zhì)量：中級，推薦強度：強）

2.術(shù)前營養(yǎng)支持選擇的途徑

對于低危營養(yǎng)風險的患者，推薦術(shù)前進食高蛋白質(zhì)食物（如雞蛋、魚、瘦肉、奶制品）和含碳水化合物的飲食。攝入目標 能量為２５～３０ｋｃａｌ／（ｋｇ·ｄ）和蛋白質(zhì)量為１.５ｇ／（ｋｇ·ｄ）［１４，２０，２２］。對于高危營養(yǎng)風險 的患者，由于這類患者本身可能存在厭食、進食量少或消化道不全梗阻等原因，蛋白質(zhì)攝入目標量至少１.２ｇ／（ｋｇ· ｄ）［１４］。由于這類患者多數(shù)不能通過正常的食物獲得充分的營養(yǎng)補充，除高蛋白質(zhì)食物以外，推薦術(shù)前使用高蛋白 ＯＮＳ或免疫營養(yǎng)，建議每日保證３頓ＯＮＳ，且每日ＯＮＳ的熱卡量至少４００～６００ｋｃａｌ。當患者不能通過Ｏ ＮＳ的方式補充營養(yǎng)時，應放置腸內(nèi)營養(yǎng)管，開始≥７ｄ的管飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持；如果ＯＮＳ和腸內(nèi)營養(yǎng)支持２種方式仍達不 到蛋白質(zhì)和（或）熱卡要求（＜推薦攝入量的５０％），建議術(shù)前行腸外營養(yǎng)支持改善營養(yǎng)狀況［１４，２３］。
推薦意見３：術(shù)前營養(yǎng)支持首推口服高蛋白質(zhì)食物和ＯＮＳ，次選管飼腸內(nèi)營養(yǎng)，如熱卡和蛋白質(zhì)無法達到目標量，可考 慮行腸外營養(yǎng)支持。（證據(jù)質(zhì)量：高級，推薦強度：強）

3. 術(shù)前營養(yǎng)支持的時間

    存在營養(yǎng)不良的患者術(shù)前使用ＯＮＳ應≥７ｄ［１４］。關(guān)于術(shù)前腸外營養(yǎng)使用的時間，有研究結(jié)果表明：營養(yǎng)不良患 者在接受胃腸手術(shù)前給予持續(xù)７～１４ｄ腸外營養(yǎng)的益處最大［２４－２５］。為避免嚴重營養(yǎng)不良患者發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征等 并發(fā)癥，腸外營養(yǎng)能量應逐漸增加。對于重度營養(yǎng)不良患者，術(shù)前進行１０～１４ｄ的營養(yǎng)治療是有益的，部分患者可延長 至４周［２６］。營養(yǎng)不良的改善有利于減少手術(shù)風險［１４］。
推薦意見４：圍術(shù)期營養(yǎng)不良患者推薦使用ＯＮＳ≥７ｄ。術(shù)前需腸外營養(yǎng)支持的患者推薦營養(yǎng)支持時間為７～１４ｄ，部分 重度營養(yǎng)不良患者，可酌情延長至４周。（證據(jù)質(zhì)量：低級；推薦強度：強）

4. 營養(yǎng)制劑配方選擇及免疫營養(yǎng)

    對于胃腸道功能基本正常的患者，建議使用整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)。對于胃腸道功能受損或吸收障礙的患者，可使用水解蛋 白配方（氨基酸型和短肽型）的腸內(nèi)營養(yǎng)；如腸內(nèi)營養(yǎng)耐受困難時，可加上部分腸外營養(yǎng)，待胃腸道功能逐漸恢復后，過 渡到含有膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)。
　　 對于腫瘤患者，推薦在圍術(shù)期應用免疫營養(yǎng)，即在標準營養(yǎng)配方中加入免疫營養(yǎng)物，如谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、ω?３ 多不飽和脂肪酸等進行營養(yǎng)支持。已有的循證醫(yī)學研究結(jié)果表明：免疫營養(yǎng)可以改善消化道腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，有利于提 高機體免疫力、控制急性炎性反應、保護腸黏膜屏障功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率［２７］。關(guān)于免疫營養(yǎng)使用的時間，建議術(shù) 前給予。因為免疫營養(yǎng)物使用５ｄ后才進入機體，發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫及炎癥反應的作用［２８］?！　?
推薦意見５：對于胃腸道功能正常的患者，建議使用整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)；對于胃腸道功能受損或吸收障礙的患者，可使用 氨基酸型或短肽型的腸內(nèi)營養(yǎng)；對于腫瘤患者，可使用免疫營養(yǎng)。（證據(jù)質(zhì)量：低級；推薦強度：弱）

5. 術(shù)前進食推薦

 現(xiàn)有的證據(jù)表明：縮短術(shù)前禁食時間和術(shù)前口服碳水化合物飲品并不能夠顯著改善患者營養(yǎng)狀況，其更重要的意義在于術(shù) 前的代謝準備［２９－３０］?？s短術(shù)前禁食時間可減輕手術(shù)應激反應，緩解胰島素抵抗，減少蛋白質(zhì)損失和禁食對胃腸功 能的損害。
此外，術(shù)前禁食增加了患者的不適感受，包括口渴、饑餓、頭痛和焦慮等，縮短術(shù)前禁食時間有助于緩解患者術(shù)前的不適感 受，減輕應激反應。對于術(shù)前不存在胃腸梗阻及胃癱的患者，多數(shù)情況無須術(shù)前隔夜禁食。在麻醉誘導前２ｈ口服≤５００ ｍＬ透明液體不僅不會導致胃潴留和誤吸，反而可以促進胃排空［２９－３２］。推薦在術(shù)前１０ｈ口服１２.５％碳水化 合物飲品８００ｍＬ，術(shù)前２ｈ口服１２.５％碳水化合物飲品４００ｍＬ。
推薦意見６：不建議術(shù)前隔夜禁食。推薦在術(shù)前１０ｈ和２ｈ分別口服１２.５％碳水化合物飲品８００ｍＬ和４００ｍＬ 。在麻醉誘導前２ｈ口服≤５００ｍＬ透明液體是安全的。（證據(jù)質(zhì)量：中級，推薦強度：強）

三、術(shù)后營養(yǎng)支持策略

1. 術(shù)后早期恢復口服營養(yǎng)及補充蛋白質(zhì)

   術(shù)后早期恢復經(jīng)口進食是安全的，且對術(shù)后恢復至關(guān)重要［３３－３４］。術(shù)后早期經(jīng)口進食能夠減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短 住院時間、降低住院費用［３５］。對于胃腸道等手術(shù)，術(shù)后２４ｈ內(nèi)恢復腸內(nèi)營養(yǎng)能夠減少術(shù)后病死率，并且不增加術(shù) 后吻合口瘺和惡心、嘔吐發(fā)生率［３６－３７］。　　
術(shù)后早期蛋白質(zhì)攝入應足量。蛋白質(zhì)攝入量不足將會導致瘦組織群的丟失，阻礙機體功能的恢復。對于≥６５歲的患者， 無論是否給予足量的熱卡，只要給予蛋白質(zhì)就能幫助維持機體的瘦組織群，減少因熱卡供給不足而引起虛弱的風險。因此 ，除外存在腸道功能障礙、腸缺血或腸梗阻的患者，多數(shù)患者都推薦在手術(shù)當天通過餐食或ＯＮＳ攝入高蛋白質(zhì)營養(yǎng)。推 薦應用成品營養(yǎng)制劑，傳統(tǒng)的“清流質(zhì)”和“全流質(zhì)”不能夠提供充足的營養(yǎng)和蛋白質(zhì)，不推薦常規(guī)應用。另外，術(shù)后足量的 蛋白質(zhì)攝入比足量的熱卡攝入更重要。
推薦意見７：術(shù)后早期恢復經(jīng)口進食是安全的，且對術(shù)后恢復至關(guān)重要，推薦應用成品營養(yǎng)制劑以保證蛋白質(zhì)攝入。（證據(jù) 質(zhì)量：中級，推薦強度：強）

2. 術(shù)后營養(yǎng)支持途徑的選擇

患者在術(shù)后接受營養(yǎng)支持時，攝入熱卡的目標量為２５～３０ｋｃａｌ／（ｋｇ·ｄ）、攝入蛋白質(zhì)的目標量是１.５～２. ０ｇ／（ｋｇ·ｄ）［２３，３８－４０］。當患者口服營養(yǎng)能夠攝入＞５０％的營養(yǎng)目標量時，首選ＯＮＳ和蛋白粉營養(yǎng) 輔助（２～３次／ｄ），以此滿足蛋白質(zhì)及能量需要量；當經(jīng)口攝入＜５０％營養(yǎng)目標量時，需要通過管飼腸內(nèi)營養(yǎng)進行營 養(yǎng)支持；如果口服和管飼腸內(nèi)營養(yǎng)仍無法達到５０％的蛋白質(zhì)或熱卡的需要量＞７ｄ時，則應啟動腸外營養(yǎng)［２６，３８－ ４１］。當術(shù)后５～７ｄ內(nèi)經(jīng)口服和（或）腸內(nèi)無法滿足能量需求時，預計營養(yǎng)治療持續(xù)時間＞７ｄ才應啟動腸外營養(yǎng)［２ ０］。該原則對于營養(yǎng)狀況良好的患者同樣適用。若出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受（如惡心嘔吐、腹脹腹痛、肛門排氣排便明顯減少、鼻 胃管引流量明顯增多、胃殘余量＞５００ｍＬ、腹部影像學異常等）表現(xiàn)，則需要考慮終止或減少導管喂養(yǎng)［２０］。對于 營養(yǎng)不良的患者，術(shù)后營養(yǎng)支持應當持續(xù)實施４周或更長時間，具體持續(xù)時間應根據(jù)手術(shù)情況和患者營養(yǎng)不良的程度決定［ １４］。　　
推薦意見８：術(shù)后口服營養(yǎng)能滿足多數(shù)患者的需要，包括消化道手術(shù)患者。如口服攝入無法達到目標營養(yǎng)量時，可依次考 慮管飼腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，不推薦術(shù)后早期應用腸外營養(yǎng)。（證據(jù)質(zhì)量：中級，推薦強度：強）

四、出院后營養(yǎng)支持策略

1.出院后營養(yǎng)支持與隨訪

   多數(shù)胃腸手術(shù)患者術(shù)后經(jīng)口攝入量都不充足，該問題在出院后更加凸顯。一項觀察性研究結(jié)果顯示：ＩＣＵ患者出院后 平均每天僅能攝入７００ｋｃａｌ的能量，而對于處于康復期的患者，攝入１.２～１.５倍的靜息能量消耗量才能保證良好 的合成代謝［４２］。這類患者的攝入量嚴重不足，因此，應當密切關(guān)注術(shù)后患者的食物攝入。對于術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者 ，出院后體質(zhì)量會繼續(xù)丟失，存在營養(yǎng)狀況進一步惡化的風險。這類患者出院后需要繼續(xù)進行營養(yǎng)隨訪。

2. 出院后營養(yǎng)支持的時間

如果患者術(shù)后體質(zhì)量明顯減輕，建議增加熱卡和蛋白質(zhì)的攝入量以滿足康復需要。對于多數(shù)手術(shù)患者，出院后應長期重視 養(yǎng)支持，從而保證患者恢復［４３－４４］。食欲減退、持續(xù)惡心、阿片類藥物引起的便秘以及缺乏飲食恢復指導是手術(shù)患 者術(shù)后恢復的障礙，老年患者尤其明顯。既往的研究結(jié)果顯示：使用ＯＮＳ可縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療費用［４５－４７］ 。ＯＮＳ強化蛋白質(zhì)補充應當作為手術(shù)患者出院后飲食計劃的主要內(nèi)容。推薦所有接受４級手術(shù)的患者術(shù)后應用ＯＮＳ≥４ ～８周。對于嚴重營養(yǎng)不良的患者以及術(shù)后住院時間長或ＩＣＵ住院時間較長的患者，術(shù)后應用ＯＮＳ３～６個月。 　
推薦意見９：多數(shù)患者出院后營養(yǎng)攝入量不足，采用ＥＲＡＳ圍術(shù)期策略，更應重視出院后的隨訪和營養(yǎng)監(jiān)測。對于行４ 級手術(shù)或有嚴重營養(yǎng)不良風險的患者，均應給予較長時間的ＯＮＳ。（證據(jù)質(zhì)量：中級，推薦強度：強）

五、結(jié)語

ＥＲＡＳ圍術(shù)期營養(yǎng)支持的實施貫穿于術(shù)前、術(shù)后及出院后，強調(diào)口服優(yōu)先、蛋白質(zhì)優(yōu)先、足量供給，提倡建立有外科醫(yī)師 、麻醉醫(yī)師、營養(yǎng)師、護師、心理專家共同組成的營養(yǎng)管理團隊。制訂的營養(yǎng)策略既要遵循循證醫(yī)學證據(jù)，也要尊重患者的 實際情況。個性化的營養(yǎng)支持方案，可以促進患者快速康復。